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学生基本医疗保险主体政策
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2013-10-22 11:23:44  发布人:xgc

 

 

荆州市大学生基本医疗保险主体政策及

业务经办工作流程

 

荆州市社会医疗保险管理局

2013327日)

 

一、大学生医保的参保对象

本市行政区域内的在校大学生均应参加大学生基本医疗保险。

二、大学生医保参保登记流程

在校学生由所在高校统一办理参保登记高校在新学年开学后一个月内将参保学生花名册及电子表格数据报市结算中心办理信息转入手续。

三、大学生医保缴费流程

高校凭荆州市社保结算中心打印的缴费核定单到辖区地税部门缴费。学生缴纳的医保费由高校在收取学费时一并代收。鼓励高校根据学生的学制采取一次性征收的办法收取。

四、大学生医保缴费标准

大学生每人每年缴费标准为20元。其中大学生属低保对象、重度残疾的不缴费。

五、大学生医保门诊医疗待遇

1、普通门诊。大学生普通门诊就医应在签约的门诊协议医疗机构进行。门诊基本医疗费用累计在50元以上、400元以下的,由统筹基金报销40%,个人自付60%

2、特殊慢性病门诊。参保大学生患有经医保经办机构确认的恶性肿瘤、慢性肾功能不全(失代偿期)和器官移植术后、血友病、红斑狼疮等5种特殊慢性病的门诊放疗、化疗、透析和抗排斥治疗的基本医疗费用,由统筹基金报销60%,个人自付40%

3、意外伤害门诊。大学生意外伤害门诊就医单次费用在100元以上的,由统筹基金报销80%,个人自付20%,年度最高报销3000元。意外伤害门诊报销费用纳入统筹基金年度支付最高医疗费累计。

大学生意外伤害门诊和住院均需填写《大学生医保意外伤害门诊和住院审批认定表》,由本人陈述受伤经过,高校负责学生医保工作的部门审核、医院医保科盖章后报市医保局缴费记录科审批认定。

六、大学生医保住院医疗待遇

1、设立住院起付线。住院起付线是指统筹基金开始支付前,按规定必须由参保大学生个人全额负担的医疗费用,通常也称为基金支付的“门槛费”。

2、住院起付线标准。一级医疗机构、惠民医院100元,二级医疗机构300元,三级医疗机构500元。精神病患者在精神病医院住院和低保对象中的“三无人员”(无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人和抚养人)以及低保对象在惠民医院或惠民服务窗口住院不设住院起付线。

3、住院报销比例。一级医院报85%、二级医院报70%、三级医院报60%

4、特殊检查、特殊治疗、特殊用药(指乙类药品)费用个人先自付10%后再按市内大学生医保政策报销,特殊材料实行限价政策。

5、封顶限额。大学生年度最高支付医疗费限额为6万元。

6、生育补贴。大学生依法生育的,可享受生育补贴政策。其中顺产400元,难产600元。

七、大学生门诊就医程序

参保大学生门诊医疗费报销直接在高校确定的门诊协议医疗机构进行结算。大学生门诊协议医疗机构由所在高校确定,并告知参保大学生。高校签约的门诊协议医疗机构原则上按照就近就医的原则,在市直职工医保定点的二级及以下医疗机构中选择一家。高校医务所室需申请纳入所在高校大学生门诊协议医疗机构的,需报市人社部门进行资格认定后,报医保局确定,并签订服务协议。

八、大学生特殊慢性病门诊审批及就医

 1、实行审批备案制。大学生患有恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植、血友病、系统性红斑狼疮的,凭三级医院或专科医院出具的诊断证明及《特殊慢性病审批表》(需经医院盖章、主任医师签字同意)到市医保局办理审批备案手续。

2、实行定点就医及记账结算。参保大学生在办理审批备案手续时,需在医保局定点的医疗机构和药店中选择1家作为本人特殊慢性病门诊取药的定点就医医院或定点药店。就诊或取药时,需携带本人身份证及审批表格到本人选定的定点机构直接记账结算。

九、大学生住院就医程序

大学生因病需要住院治疗的,应持本人身份证和高校证明到定点医疗机构住院登记处办理入院手续。入院时需缴纳一定数额的住院押金,治疗终结后,属个人负担的部分由个人支付,属医保基支付的部分由定点医疗机构记账。住院押金在出院结算时实行多退少补。如需转院治疗的,参保大学生应与医院先结算个人应自付的医疗费用后,再按规定办理转诊转院手续。

十、大学生转诊转院程序

居民医保就医实行逐级转诊制度。由于本市定点医疗机构医疗技术水平有限,参保患者确因病情需要转往高级别医疗机构治疗的,需填写《转诊转院申请表》,经就诊医院诊治医生提出申请、科主任签字、医院医保科盖章后报市医保局审批。

十一、大学生异地就医的情形

1、异地急诊或急诊留观的;

2、大学生休学、实习、寒暑假等不在校期间因病在公立医院住院及特殊慢性病门诊治疗的;

3、经市医保局审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的。

十二、大学生零星报销的情形

所谓零星报销是指参保大学生因各种合理的原因不能实现记账支付,而由本人实行现金垫付后需报市医保局纳入统筹基金报销的行为。主要有以下几类情形:

1、符合异地就医情形的基本医疗费用;

2、因系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算,而定点医疗机构又不能通过系统补办结算的,已由个人垫付的基本医疗费用;

3、经市医保局核准,确因病情特殊需要,在本统筹区内非本市定点医疗机构急诊发生的基本医疗费用。

十三、大学生零星报销的工作时限

零星报销的工作时限为15个工作日(法定节假日除外)。即高校提供的属于正常零性报销的情形,且提供资料齐全的,15个工作日内完成。部分不属于零星报销正常情形的,市医保局实行集体讨论后决定是否报销。如某高校大学生在市内因病就医,本应直接使用医保记账结算,但由于本人的原因个人使用了现金垫付,学生又不及时告知高校,或者说高校也不能说明特殊情况的这种情形,医保局需调查核实情况后按程序办理。

十四、大学生零星报销需提交的资料

高校大学生如有零星报销的情形,应以高校为主体,实行统一申报。具体报销需提交下列报销资料:

1、正规的医疗费发票原件;

2、就医费用清单(需盖章);

3、门诊(病历、处方)、疾病诊断证明、出院小结、临时长期遗嘱单,属特殊慢性病门诊或意外伤害的还需提供相关审批资料(相关资料盖章有效);

4、患者身份证复印件;

5、市医保局根据情况要求患者提供的其他资料。

十五、大学生哪些病种可以享受医保以及不能享受医保待遇的几种情形

(一)大学生因病就医,定点医疗机构诊治医生要求大学生入院治疗的,均属于医保基金的报销范围。因伤住院需经审批后才能纳入医保基金的报销范围。

(二)不能享受医保待遇的几种情形:

1、中断缴费期间发生的费用;

2、在市内非定点医疗机构发生的费用;

3、未经医保部门转诊、备案的异地就医发生的费用;

4、医保目录范围以外的费用;

5、在国外或港、澳、台地区治疗的费用;

6、因本人违法犯罪行为所致伤病的费用;

7、整形、美容手术的费用;

8、按国家规定由第三方承担的医疗费用;

9、职工医保政策规定的其他不予支付的费用。

十六、大学生医保参保后享受待遇的时间及大学生毕业后的转保规定

1、大学生参保后享受待遇的时间为每年的91至次年的831

2、大学生毕业后仍在本市居住的,可以转为普通居民,由本人继续缴纳医保,享受相应的医保待遇。已在用人单位就业的,由用人单位为其购买职工医保。

十七、大学生医保、新农合和商业保险的处理

1、大学生医保、新农合同时参保,只能报销一次。本着自愿的原则自行选择。建议大学生按照就高不就低的原则选择。

2、大学生医保和商业保险同时参保,建议优先在大学生医保中报销结算,然后再凭大学生医保的报销结算凭证到商业保险公司报销。

十八、大学生大额医疗保险政策规定

1、参保对象:所有参加大学生基本医疗保险的参保人员均可参保。

2、缴费标准。20/人·年

3、门诊医疗待遇。大学生基本医疗保险封顶线以上的6个特殊慢性病(恶性肿瘤、慢性肾功能不全(失代偿期)和器官移植术后、血友病、红斑狼疮、重性精神病)门诊治疗的基本医疗用药费用,大额保险报销60%

4、住院医疗待遇。一是提高居民医保统筹支付医疗费最高封顶线8万元,住院报销70%。二是对6种特殊慢性病当年统筹支付2万元以上或实施心脏手术当次统筹支付超过2万元的部分,按10%予以补助。

随着国家关于城乡居民大病保险的政策实施,大学生大额医疗保险的政策将会从今年起按照国家新的规定执行。

 

荆州市大学生基本医疗保险主体政策介绍及说明(大学生培训专用).doc

 

 

 

 

 



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